手术要点、亮点与难点

1.手术要点：

（1）按常规行腹腔镜全子宫切除术+双侧附件切除术；

（2）经阴道分离膀胱阴道间隙，缝合固定前壁网片，缝合阴道壁关闭腹腔；

（3）腹腔镜下分离骶前区腹膜，暴露S1前纵韧带及骶前血管，避开输尿管沿右侧骶韧带内侧打开腹膜；

（4）腹腔镜下分离直肠阴道间隙，缝合固定阴道后壁网片；

（5）固定骶骨端网片于骶椎（S1）前纵韧带；

（6）2-0可吸收线连续缝合腹膜覆盖网片，使创面腹膜化。

（7）随后行第三水平的会阴体重建术（视频未展示）。

2.手术亮点与难点：

（1）阴道壁分离：大部分专家经腹腔镜分离膀胱阴道间隙，作者选择经阴道分离膀胱阴道间隙，可轻松注射负肾水，解剖层次清晰，容易分离，最远端可轻易分离至Aa点，两侧达耻骨降支，直视易判断，且不易出血，耗时短；镜下顿锐性结合分离直肠阴道间隙，尤其是钝性分离，出血少，不易发生副损伤。

（2）网片选择：阴道骶骨固定术网片的选择有Y型聚丙烯网片及需要自行裁剪的各种类型的Ⅰ型大孔径单股纤维编织的轻型聚丙烯合成网片。作者选择的是Y型网片，它是一体成形，植入体内后，46%部分可逐步被吸收，从而减少异物，减轻排异反应，降低阴道网片挛缩和暴露的风险，患者术后阴道更加舒适，性生活影响小。Y型网片能深入阴道前后壁，对第一、第二水平的支持更牢靠，复发率低，远期效果好，是阴道骶骨固定术的最佳选择。

（3）网片裁剪：根据患者阴道壁脱垂程度和术中阴道壁分离的情况，用标尺测量，精准剪裁。阴道前壁脱垂明显，分离后阴道壁松弛宽大，经阴道可轻易用可吸收线横行或荷包式缝合缩紧阴道壁，减少阴道壁面积，使其与网片充分贴合，减少术后复发及网片暴露的风险。

（4）网片缝合：阴道前壁缝合可采取腹腔镜下缝合与经阴道缝合，所耗时长及网片平整度，以及助手的参与度，经阴道缝合均有很大优势，有利于下级医生的培养。阴道后壁网片铺平后，采取倒刺线连续T型缝合可大大缩短手术时长，但对主刀的缝合技术有很高的要求。

（5）缝线选择：作者在缝合固定阴道前壁网片时，选择应用2-0可吸收线间断9针法缝合，如有需要可随时加针。后壁网片用2-0倒刺线连续T型缝合。骶骨端前纵韧带用2-0 不可吸收6977缝线间断缝合2-3针。

（6）骶前缝合位点：理想的腹腔镜骶骨固定术网片缝合位置应该具有缝合牢固、容易暴露、血管神经分布较少、术后阴道轴向影响较小、并发症少等优点。最初有学者建议前纵韧带的缝合位置在第5腰椎（L5）~第1骶椎（S1）水平。目前，大多学者推荐骶前固定点在S1的前纵韧带上。作者近年均选择S1水平缝合，术后随访患者效果满意。需注意的是在固定骶前网片时，助手将手指放入阴道，阴道顶端上推的距离依据个体阴道长度而定，牵拉骶骨端网片以阴道无明显张力为宜，大部分上推距离约为6cm-8cm。

病史简介

患者，女，50岁，绝经2年。

主诉：

阴道脱出肿物2年，加重半年。

现病史：

患者2年前发现外阴有肿物脱出，如鹌鹑蛋大小，活动时明显，可自行还纳，无尿频、尿急、尿痛，无排尿困难，大便正常，未就诊。近半年脱垂症状加重，站立时即有肿物脱出阴道口，自诉如鸡蛋大小，偶伴尿频，咳嗽后无溢尿，偶有腹胀，无腹痛，大便正常。2025-04-29就诊我院，盆底功能超声提示：膀胱后壁III度膨出。子宫脱垂声像。为求手术治疗，门诊拟“子宫脱垂Ⅲ期、阴道前壁脱垂III期、阴道后壁脱垂II期、陈旧性会阴裂伤”收入院。

既往史：

患者否认高血压、糖尿病、冠心病史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史：按计划进行，无手术史，无外伤史。

婚育史：

孕2产2，顺产2次。

查体：

T36.2℃，P72次/分，R20次/分，BP102/61mmHg，身高155cm，体重66.5kg，BMI：27.7。

妇科检查:

外阴：发育正常，会阴陈旧性裂伤。阴道：屏气向下时阴道前壁脱出阴道口外，前壁粘膜皱襞消失，阴道后壁脱至阴道口。宫颈：宫颈脱出阴道口外，肥大，中度柱状上皮外移。宫体：前位，萎缩，质地中，无压痛，部分脱出阴道口。附件：未触及异常。

压力试验、指压试验阴性。

POP-Q评分3cm*3cm：

辅助检查:

血常规、凝血五项、肝肾功能、输血前八项、尿常规、白带常规、TCT、HPV、心电图、腹部彩超、胸片等未见明显异常。

1小时尿垫试验：3g。

膀胱残余尿：0ml。

盆底彩超：

1、目前膀胱颈活动度明显增加，膀胱后壁III度膨出。

2、子宫脱垂声像。

初步诊断：

1.子宫脱垂III期

2.阴道前壁脱垂III期

3.阴道后壁脱垂II期

4.陈旧性会阴裂伤II度

手术方式：

腹腔镜下全子宫切除术+双侧卵巢输卵管切除术+阴道骶骨固定术+会阴体成形术（略）

随后进行会阴体重建，手术时长2小时50分钟，出血约10ml，手术顺利。术后尿管留置2天，拔除后顺利自解小便，3天后自解大便，4天出院。

手术前情况

手术后两个月情况

手术后2个月复查，无尿频、尿急、排尿不畅、漏尿等情况，大便正常，无特殊不适。

术者简介

于春华

东莞市樟木头医院，妇科主任，副主任医师，副教授

学术任职：广东省医学教育协会女性盆底功能障碍性疾病专业委员会第一届常务委员；广东省临床医学学会妇科专业委员会第一届委员；广东省整形美容协会女性生殖整复分会第三届委员；广东省康复医学会妇科康复分会第一届理事会理事；东莞市医学会经自然腔道腔镜委员会第二届委员会委员；东莞市医学会生殖整复专业委员会第一届委员；东莞市医学会妇产科分会委员；东莞市医学会微创外科协会委员。

专业擅长：妇科良恶性肿瘤、盆腔器官脱垂、尿失禁、子宫内膜异位症、输卵管梗阻复通、异位妊娠、子宫憩室、异常子宫出血、宫腔粘连、子宫纵隔、生殖系统发育畸形等疾病的诊治。擅长：腹腔镜、宫腔镜、经阴道及开腹的手术。

责编：清欢

审核：马野